场所名称

法定代表人/

主要负责人

地 址

建筑结构

场 所

建筑面积

使用层数

（地上/地下）

联 系 人

联系电话

场所性质

□公共娱乐场所：

□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所

□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他

□宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室

□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他

场所所在

建筑情况

名 称

建筑面积

建筑层数

（地上/地下）

建筑高度

消防验收/备案

情况

□依法通过消防验收 文 号：

□依法进行竣工验收消防备案 文 号：

其他情况：

现有消防设施：

□火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统

□机械防烟系统 □机械排烟系统 □消防控制室 □室内消火栓

□室外消火栓 □消防电梯 □应急广播 □应急照明

□疏散指示标志 □其他消防设施：

□安全出口 数量：

□灭火器 种类、型号和数量：

其他需要说明的情况：